D.A. 28 CAPITOLO SANITA’

28 CAPITOLO

SANITA’

1.     Il servizio sanitario nazionale.

2.     Il rapporto tra pubblico e privato nella sanità nel d.l.vo 502/1992.

3.     La scelta delle prestazioni.

4.     I limiti alla localizzazione degli impianti.

5.     Il risarcimento del danno.

1.      Il servizio sanitario nazionale.

Il servizio sanitario nazionale è l'organizzazione preposta a tutela della salute dalla L.833/1978.

Tale riforma dell'organizzazione amministrativa ha avuto lo scopo di unificare le prestazioni prima erogate da numerosi enti pubblici; essa ha però creato un sistema criticato per l'eccessiva complessità da cui sono derivati costi non rapportati alle prestazioni erogate .

L'attuazione del servizio sanitario nazionale è demandata dallo Stato alle regioni e agli enti locali che le esercitano attraverso strutture operative, autonome che sono le unità sanitarie locali.

Lo Stato ha funzioni programmatorie di ripartizione fra le regioni delle risorse da destinare alla programmazione sanitaria, oltre che competenza primaria nelle materie riservate dall'art. 4 come inquinamento ed igiene.

Le regioni hanno potestà legislativa nelle funzioni non attribuite allo Stato, inoltre le regioni hanno il compito di determinare gli ambiti territoriali delle unità sanitarie locali.

Le regioni approvano nell'ambito del piano sanitario nazionale i propri piani sanitari regionali, ai sensi degli artt. 53 e segg.

Alle regioni è riservato la vigilanza sulle farmacie e le condizioni per l'autorizzazione delle case di cura private e la vigilanza su di esse, e definisce le caratteristiche funzionali che tali istituzioni devono fornire onde assicurare livelli di prestazioni non inferiori a quelle fornite dalle strutture pubbliche, ai sensi degli artt. 43 e segg.

Le strutture operative sono le unità sanitarie locali che in un primo tempo sono organizzate come strutture operative dei comuni, a cui appartiene la proprietà dei beni patrimoniali utilizzati dalle USSL, per la loro attività gestionale.

Successivamente col D.L.vo 502/1992 le USSL diventano strutture operative della regione, vengono ridotte di numero per problemi evidenti di economicità, e la stessa struttura operativa dell'ente viene drasticamente ridotta al solo direttore generale, che deve essere nominato dalla regione tra gli iscritti ad un apposito elenco, come precisa l'art.3 del D.L.vo citato. Inoltre tutti i beni mobili ed immobili che facevano parte del patrimonio del comune con vincolo di destinazione alla USSL sono trasferiti, con provvedimento da adottarsi dalla regione, al patrimonio delle USSL e delle aziende ospedaliere.

Le regioni devono poi costituire le Aziende ospedaliere , che hanno autonomia operativa e personalità giuridica. Esse sono amministrate da un direttore generale.

Le strutture operative conseguono così un doveroso riconoscimento di autonomia gestionale.

2.       Il rapporto tra pubblico e privato nella sanità nel d.l.vo 502/1992.

La Legge 833/1978 nel disciplinare all'art. 43 i rapporti fra le istituzioni sanitarie di carattere privato subordina alla autorizzazione e alla vigilanza regionale la possibilità di operare.

Il rapporto fra i soggetti privati e la sanità pubblica si concretizza attraverso la stipula di convenzioni redatte secondo schemi tipo, approvate dal consiglio dei ministri, su proposta del consiglio sanitario nazionale.

Attraverso la stipula di tali convenzioni si attua l'inserimento della struttura privata nel sistema pubblico.

Il sistema viene modificato dal D.L.vo 502/1992 che, all'art. 8 comma 4, prevede vengano definiti i requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi richiesti per l'esercizio delle attività sanitarie e la periodicità dei controlli sulla permanenza dei requisiti stessi.

Con il medesimo provvedimento sono fissati i termini per l'adeguamento delle strutture e dei presidi già autorizzati ed i criteri per l'aggiornamento dei suddetti requisiti minimi, nonché per la classificazione dei presidi e delle strutture in relazione alla tipologia delle prestazioni erogabili e per le attività obbligatorie in materia di controllo della qualità delle prestazioni.

Nella ricerca del contenimento della spesa e nel miglioramento della qualità dei servizi le norme tendono a creare un sistema concorrenziale, a parità di parametri, tra pubblico e privato confermando la libertà di scelta nelle prestazioni del soggetto fruitore.

Tale disciplina si applica anche alle corrispondenti strutture pubbliche.

3.      La scelta delle prestazioni.

Il sistema viene modificato dal D.L.vo 502/1992, all'art. 8 comma 5 secondo i seguenti principi.

L'unità sanitaria locale assicura ai cittadini la erogazione delle prestazioni specialistiche, ivi comprese quelle riabilitative, di diagnostica strumentale e di laboratorio ed ospedaliere, contemplate dai livelli di assistenza secondo gli indirizzi della programmazione e le disposizioni regionali.

Allo scopo si avvale dei propri presidi, nonché delle aziende di cui all'art. 4, delle istituzioni sanitarie pubbliche, ivi compresi gli ospedali militari, o private, ad integrazione delle strutture pubbliche, e dei professionisti con i quali intrattiene appositi rapporti fondati sulla corresponsione di un corrispettivo predeterminato a fronte della prestazione resa, con l'eccezione dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta.

Ferma restando la facoltà di libera scelta del presidio o del professionista erogante da parte dell'assistito, l'erogazione delle prestazioni è subordinata all'apposita prescrizione, proposta o richiesta compilata sul modulario del Servizio sanitario nazionale dal medico di fiducia dell'interessato.

Il soggetto convenzionato col servizio sanitario, ossia il medico di fiducia, deve solo accertare la necessità della prestazione, sia per tutelare la salute dell'assistito sia per una evidente economicità di gestione.

4.      Il diritto alla salute. I limiti alla localizzazione degli impianti.

Il diritto alla salute leso dalla pubblica amministrazione assume decisamente il ruolo di ultimo baluardo della giurisdizione ordinaria nei confronti degli enti pubblici (e dei loro concessionari) in conseguenza delle recenti decimazioni sofferte ad opera dapprima del D. L.vo n. 80 del 1998, e, subito dopo, della l. n. 205 del 2000, nelle materie dei pubblici servizi, dell'urbanistica, delle espropriazioni per pubblica utilità e del risarcimento del danno. E, d'altra parte, continua a rappresentare la frontiera più avanzata della tutela giurisdizionale del privato nei confronti dell'amministrazione, consentendo al giudice ordinario di ingerirsi perfino nell'attività pubblicistica di questa e addirittura di inibirla.
La giurisprudenza ha affermato che nessun organo della collettività può validamente disporre del diritto alla salute, comprimerlo o sacrificarlo e, quindi, neppure la pubblica amministrazione in vista di motivi di interesse pubblico di particolare rilevanza; sicché tutte le attività della pubblica amministrazione lesive di questo diritto devono considerarsi poste in carenza di potere, generando una situazione tutelabile senza alcuna limitazione davanti al giudice ordinario.

Nella fattispecie si tratta della costruzione ad opera della Cassa per il Mezzogiorno di un depuratore di rifiuti per il disinquinamento del golfo di Napoli. Cass., sez. un., 6 ottobre 1979, n. 5172, GC, 1980, I, 357,
Il nuovo orientamento in forza del quale detto giudice acquisisce il potere di imporre alla pubblica amministrazione un comportamento determinato pur in relazione alle sue prerogative pubblicistiche, si è consolidato.
In nome di questo principio la giurisprudenza attribuisce alla giurisdizione ordinaria le azioni dirette ad insorgere contro l'esercizio di impianti pubblici nocivi al diritto alla salute (nel caso si trattava di impianto manifatturiero-industriale produttivo di gas ed altre esalazioni insalubri). A nulla rilevando che risultino o meno autorizzati dall'autorità amministrativa, e che l'impianto sia stato o meno classificato dai competenti organi amministrativi fra quelli insalubri secondo l'elenco all'uopo predisposto dal Consiglio superiore della sanità. Cass., sez. un., 19 luglio 1985, n. 4263, GC, 1986, I, 128.

Rientra nella giurisdizione del giudice ordinario la domanda con la quale il privato, denunciando l'installazione da parte del Comune di una discarica di rifiuti in prossimità della sua abitazione, ne chieda la chiusura, al fine di evitare esalazioni pregiudizievoli, ed altresì chieda il risarcimento del danno, in quanto si collega a posizioni di diritto soggettivo (diritto alla salute e diritto di proprietà). L'eventuale interferenza di quelle pretese su atti amministrativi non determina difetto di giurisdizione, ma rileva solo sotto il profilo dei limiti interni delle attribuzioni di detto giudice ordinario (divieto di annullare, modificare o revocare il provvedimento amministrativo, ai sensi dell'art. 4, L. 20 marzo 1865, n. 2248, all. E). Cass. Civ., sez. un., 12 giugno 1990, n. 5714.

L'amministrazione comunale ha piena legittimazione ad insorgere contro gli atti di altri enti pubblici rivolti alla costruzione di una centrale elettrica, per denunciare il pericolo di pregiudizio per la salute dei cittadini; la relativa controversia spetta alla cognizione del giudice ordinario, perché la posizione dell'ente territoriale, con riguardo alla tutela della salubrità dell'ambiente, ha natura di diritto soggettivo. Cass. Civ., sez. un., 3 luglio 1991, n. 7318, in Giur. it., 1991, I, 1133.
Il principio all'art. 4, L. 20 marzo 1865, n. 2248, All. e), che fa divieto di annullare, modificare o revocare il provvedimento amministrativo è stato travolto nel campo degli impianti di depurazione e di discarica sulla base del presupposto che il diritto alla salute debba considerarsi sovrastante alla stessa amministrazione. Cass., sez. un., 20 febbraio 1992 n. 2092, GC, 1993, I, 749.

La giurisprudenza ha riconosciuto al privato la facoltà di adire il giudice ordinario non soltanto con azione risarcitoria, ma anche con richiesta di condanna alla rimozione dell'opera, nei confronti di un depuratore installato dalla Cassa per il Mezzogiorno ad una distanza inferiore da quella prescritta, in quanto necessaria per eliminare il pregiudizio al diritto alla salute. Cass. 20 novembre 1992 n. 12386, in Dir. giur. agr., 1993, 20.

Negli anni successivi è toccato alle richieste di eliminazione delle immissioni intollerabili di esalazioni, rumori, fumi e vibrazioni, in relazione alle quali qui è sufficiente segnalare. La giurisprudenza ha ritenuto ammissibile il provvedimento con cui si ordinava la chiusura di una centrale per la produzione di energia elettrica in quanto diretto alla tutela del diritto soggettivo alla salute, asseritamente leso dalle modalità di attuazione della produzione di energia, e non già alla soppressione del relativo servizio pubblico. Cass., sez. un., 29 luglio 1995 n. 8300, in Giur. it., 1996, I, 328.

E’ stata disposta la disposta chiusura di un'opera idraulica (canale), dichiarata di pubblica utilità e realizzata da un consorzio su delibera della Cassa per il Mezzogiorno, richiesta dai rappresentanti di un villaggio turistico-alberghiero che lamentavano l'esistenza di immissioni intollerabili, configurate da esalazioni maleodoranti e da focolai di infezioni, pregiudizievoli per la salute del personale e degli ospiti del villaggio. Cass. Civ., sez. un., 7 febbraio 1997 n. 1187, GC, 1997, I, 1179.

Il D.L.vo n. 80 del 1998 e la L. n. 205/2000, non hanno arrestato questo filone giurisprudenziale, che dalla devoluzione delle nuove materie alla giurisdizione esclusiva del giudice amministrativo ha tratto ulteriori considerazioni per rinsaldare quella ordinaria in tema di lesione del diritto alla salute.

La Cass. Civ., 21 marzo 2006 n. 6218, in Urb. app., 2006, 568, ha escluso la giurisdizione amministrativa, perché non comprende le domande proposte da privati nei confronti della pubblica amministrazione o di suoi concessionari per conseguire il risarcimento dei danni alla salute, espressamente devolute al giudice ordinario, in quanto comprese fra le controversie «che riguardano il danno alla persona o a cose».
Anche nel nuovo quadro di riparto della giurisdizione in materia di pubblici servizi, di cui all'art. 7, L. 21 luglio 2000 n. 205, l'inibitoria con la quale il privato chieda nei confronti della pubblica amministrazione o dei suoi concessionari l'emanazione da parte del giudice di un ordine di interramento della linea elettrica costruita e messa in esercizio a ridosso della sua abitazione per il pericolo alla salute derivante dall'esposizione al campo elettromagnetico, a causa della breve distanza, è devoluta alla cognizione del giudice ordinario: atteso che la pubblica amministrazione è priva di qualunque potere, ancorché agisca per motivi di interesse pubblico, di affievolire o di pregiudicare indirettamente il diritto alla salute, il quale, garantito come fondamentale dall'art. 32 cost., appartiene a quella categoria di diritti che non tollerano interferenze esterne che ne mettano in discussione l'integrità. Cass. Civ., sez. un., 8 novembre 2006, n. 23735, in Giust. civ., 2006, 12, 2692.

La dottrina rileva come la decisione del giudice ordinario operi in detti casi una vera è propria sostituzione con le decisioni del giudice amministrativo che hanno già deciso la legittimità dell’opera disapplicando le sue sentenze.

Per cui il controllo di legittimità viene posto nel nulla. P. CARPENTIERI, Diritto alla salute, localizzazione degli impianti e giudice ordinario, in Urb. App., 2007, 797.

5.      Il risarcimento del danno.

Le questioni in tema di risarcimento del danno relative alla definizione del contenuto della convenzione o atti e provvedimenti del rapporto di concessione rientrano nell'ambito della giurisdizione esclusiva del giudice amministrativo prevista dal comma 1 dell'art. 5, L. 6 dicembre 1971, n. 1034.

Rientrano nella giurisdizione ordinaria le altre controversie che rilevano una responsabilità civile della p.a. in materia di diritti soggettivi perfetti.

La giurisprudenza ha ritenuto che la controversia promossa dalla struttura privata nell’ambito del sistema di convenzionamento tra la regione e la struttura privata, stipulata ai sensi dell'art. 44, L. 23 dicembre 1978 n. 833, per ottenere il risarcimento del danno conseguente alla tardiva applicazione dell'accordo nazionale di adeguamento delle rette ai sopravvenuti costi, sia devoluta alla giurisdizione del giudice ordinario.

Tale controversia è, infatti, diretta unicamente a sollecitare una statuizione sulle conseguenze del ritardo nel pagamento delle rette aggiornate, secondo le specifiche previsioni contenute nella convenzione stessa e ricade, quindi, in un ambito per il quale il comma 2 dell'art. 5, L. 6 dicembre 1971, n. 1034, fa salva la giurisdizione del giudice ordinario. Cass. Civ., sez. un., 29 aprile 2004, n. 8212, in Foro amm. CDS, 2004, 1307.

Rientra parimenti nella giurisdizione ordinaria la controversia tesa a rilevare un comportamento omissivo colposo a carico del Ministero della salute consistente nell'inosservanza dei suoi doveri istituzionali in materia di controllo, direttiva e vigilanza nelle attività trasfusionali e la produzione di emoderivati per il risarcimento del danno da asserito illecito aquiliano. Cass. Civ., sez. III, 31 maggio 2005, n. 11609.